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Datos del solicitante

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Datos personales del solicitante

¿Persona solicitante es la persona afectada?: *

Si
No

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Apellidos: *

Nombres: *

Edad: *

Datos de contacto del solicitante

Teléfono: *

Otro teléfono:

Correo electrónico:

Dirección

Atención

Si el contacto que nos proporciona es compartido con su agresor o agresora le solicitamos realice las aclaraciones pertinentes en el apartado de descripción de la situación

Datos del hecho

Descripción de la situación: *

Datos de la persona afectada

Número de cédula de identidad:

Apellidos:

Nombres:

¿Conoce la edad exacta de la persona afectada?: *

Si
No

Edad: *

En caso de desconocer la edad de la persona, por favor seleccione un rango: *

Datos de contacto de la persona afectada

Teléfono:

Otro teléfono:

Correo electrónico:

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